2014焦作选调生申论热点:医保基金为何有钱花不出

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　　北京卫生局副局长雷海潮透露，到2012年底，全国城镇基本医疗保险累计结余7644亿元。即使在个别财政年度，也存在着同样的问题：2012年全国城镇基本医疗保险基金的总收入为6939亿元，而支出仅为5544亿元。一个财政年度就有接近1400亿元的结余，可见这并非是偶发事件。

　　一方面是老百姓看病难看病贵，另一方面是医保基金“钱多到花不出去”，医保基金的管理正面临效率难题。

　　到底是什么原因导致医保基金多到用不出去?原因主要有以下几方面。一是我国的医保基金的制度设计存在缺陷。发达国家的医疗保险制度的设计理念通常是“保大不保小”，即如果医疗保险的投保人得的是小病，需要自己花钱到社区诊所看病，当然如果投保人所服务的雇主提供的福利不错，给雇员额外购买了医疗保险，则另当别论;如果投保人得的是大病，需要住院和动手术，则医疗保险提供全额资助和报销。

　　而我国的城镇基本医疗保险制度则刚好相反：平常如果得的是小病，医疗开支还是有限的，但是如果得的是大病，医保提供的报销金额根本支付不了手术费和住院费，要病人自己负担，相当一部分的药费也不在医保基金的报销范围之内，可是投保人的缴费负担其实并不轻，终的结果就是医保基金的大量结余和闲置!其实这并不代表医保基金的运作讲究量入为出而导致结余，其实是以相当部分的医疗项目不能报销，要投保人自行负担医疗费用作为代价。

　　二是医保基金的报销比例偏低。即使是经过审核后获准报销的医疗项目支出，除公务员外，一般企事业单位的员工的报销比例是偏低的。当然，我个人并不赞同全额报销，因为此举有可能造成道德风险，即既然有医保基金全额报销，不妨多去几趟医院，不管有病没病，弄些药回家也不错，甚至还会出现一人看病全家吃药的情况，但是制定一个合适的报销比例是非常重要的，到底是60%、70%还是80%?

　　什么医疗项目应该适用于哪一档的报销比例，其实是非常重要的保险精算的问题，即按照医保基金当年收支平衡为原则，计算投保人得病的概率，平均的医疗费用支出以及医保基金的承担能力，是医保基金管理机构的重要工作，可是以笔者数次医疗费用的报销经历看，医保主管部门的自由裁量权相当大，对于什么项目可以报、什么项目不能报、什么项目可以报销多大的比例，很大程度上都是主管部门说了算。

　　为什么医保基金的报销过程的透明度不可以提高一些呢?尽管受医保基金的“盘子”的限制，我们无法全额报销，但是如果主管部门提高决策的透明度，向投保人作出合理的解释，我相信公众会表示理解。可是目前的情况是，医保的主管部门出于“保险”起见，即担心医保基金出现年度收不抵支的情况，宁愿采取非常保守的心态：可报销可不报销则可能不给报销，既可以按较低比例报销也可以按较高的比例报销，则终决定是按照较低的比例报销，以此种心态来处理医保基金报销问题甚至管理医保基金，是很不可取的。

　　后，医保基金出现庞大结余，也反映了基金的管理还不够专业化，其实，按照西方发达国家的经验，医保基金与社保基金一样，都存在保值和增值的问题。设想一下，如果我国的医保基金是通过相关的公开招标的程序邀请专业人士，包括专业投资人和专业管理人进行运营，我相信医保基金在公开透明的环境下是可以实现增值保值的，而基于这样的判断，医保的主管部门就不再需要在投保人的医疗费用的报销问题上锱铢必较，也不需要再采取无理压低报销比例或者该给报销的不给报销等方法，而医保基金产生巨额结余、效率低下的情形就可以大限度地得以避免发生。

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